Inschrijvingsformulier

Om aan te melden voor onderzoek of begeleiding kan u steeds telefonisch contact met ons opnemen, maar u kan evenzeer onderstaand formulier invullen. Op die manier verstrekt u ons de eerste gegevens en dan nemen wij zo spoedig mogelijk zelf contact met u op.

Naam kind :
Voornaam kind :
Geboortedatum kind :
Naam aanmelder :
Voornaam aanmelder :
Adres :
Email Adres :
Telefoonnummer :
Gsm :
School :
Klas :
Te bereiken op :
voormiddag
namiddag
avond
Reden : lees- en/of schrijfproblemen
rekenproblemen
aandachtsproblemen
werkhoudingsproblemen
gedragsproblemen
problemen bij het studeren/studiehouding
Andere reden :
Aanmelden voor : onderzoek
begeleiding
Vragen/bemerkingen :